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病史采集：

簡要病史：女，70歲，左上腹痛伴腹瀉1個月，門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的惠者現病史及相關

一、問診內容

（一）現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、劇烈運動、外傷、體位突然改變

（2）腹痛：具體部位、性質、程度，有無放射及轉移，加重或緩解因素

（3）腹瀉：每日排便次數、糞便量及性狀（需詢問有無形狀改變、便血及膿液），有無里急后重。

（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力，有無腹脹、惡心、嘔吐。2.診療經過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。

（2）治療情況。

3.一般情況

發(fā)病以來飲食、小便情況，近期體重變化情況。

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關的其他病史：有無盆腔包塊史，有無盆腔炎病史，有無胃腸道疾病及肝病病史。

病例分析

病歷摘要：

女，19歲。乏力、惡心、發(fā)熱2周，皮膚、鞏膜黃染1周。

患者2周前出現乏力、惡心，厭油膩食物，有發(fā)熱，體溫最高383℃。服用退熱藥2天后體溫降至正常。無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無皮膚瘙癢，有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，并感右上腹部不適。1周前家人發(fā)現其皮膚和鞏膜發(fā)黃，尿色加深，呈濃茶水樣。發(fā)病以來，睡眠稍差，食欲減退，大便正常，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎、膽囊炎、胰腺炎及膽石病病史，無藥物過敏史。1個月前曾在餐館生食海鮮。無輸血史，無疫區(qū)居住史。月經規(guī)律。無慢性肝病家族史。

查體：T36.9℃，P86次/分，R18次/分，BP116/78mmHg.神志清楚，皮膚和鞏膜明顯黃染，無皮疹和出血點，未見肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺檢查無異常。腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)

叩擊痛（+），移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。實驗室檢查：肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）890U幾L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）340UL，總膽紅素127molL，直接膽紅素90molL，血白蛋白45gL.血常規(guī)：Hb126gL，wBC52×10°幾L，N0.65，L0.30，Plt2000×10°L.尿膽紅素（+），尿膽原（+）?？笻AV-IgG（+），抗HAV-lgM（+）。

診斷：急性甲型黃疸型肝炎

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